terça-feira, 27 de novembro de 2012

Bradicardia em pacientes com trauma raquimedular: o que fazer?

             
          É frequente a ocorrência de disautonomia em pacientes vítimas de lesões raquimedulares. Entre as manifestações de disautonomia, a bradicardia é um evento importante e  muito frenquente, em especial nas lesões medulares entre C1-C5. Esta bradicardia pode desencadear instabilidade hemodinâmica e parada cardiorespiratória. Series de pacientes com trauma raquimedular descrevem PCR em assistolia em até 15% dos pacientes...
       A bradicardia em pacientes com trauma raquimedular alto usualmente se inicia após o 4 dia e reverte espontaneamente após 4 a 6 semanas do trauma. A literatura sugere que a lesão medular reduz o estimulo das vias simpáticas resultado no estimulo parasimpático sem oposição. A bradicardia pode potencialmente piorar com o estimulação vagal, como manobras como aspiração e durante a manipulação dos pacientes.
        Existem poucos estudos na literatura sobre o tratamento desta complicação. São propostas medidas farmacológicas, como atropina e dopamina, e em casos persistentes pode ser necessária a instalação de marcapasso cardíaco, entretanto carecemos de indicações precisas da instalação e mesmo do momento da retirada deste equipamento.
         Encontramos na literatura algumas séries de casos do uso de metilxantinas (aminofilina e teofilina) para o tratamento de bradicardia em pacientes com lesão medular. O mecanismo cronotrópico de ação desta medicação é a inibição da enzima phosfodiesterase, aumentando a ação do AMP-cíclico e, subsequentemente, aumentando os níveis de catecolaminas. A dose de aminofilina, via oral, proposta em alguns casos descritos varia de 100 mg de 8/8 horas até 200 mg de 8/8 horas. A dose de teofilina, por via oral, varia de 50 mg de 6/6 horas por via enteral a 150 mg de 6/6horas (em alguns casos descritos até 600 mg/dia nos dois primeiros dias de tratamento). Como a faixa terapêutica das metilxantinas é estreita, em todos os casos descritos, os níveis séricos das medicações foram monitorados. Vários destes relatos e series de casos descrevem sucesso desta terapia no tratamento da bradicardia e segurança, com a ocorrência mínima de efeitos colaterais.
         Ainda que a evidência para seu uso seja de relatos e séries de casos, o uso de metilxantinas pode ser um opção terapeutica interessante no controle da bradicardia desde grupo de pacientes. Aguardamos estudos com melhor nível de evidência sobre o tema.
          Alguem utiliza metilxantinas ou outras estratégias para o tratamento deste bradicardia em pacientes com TRM? Comente e divida sua experiencia conosco.

Referências
1- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20878263
2- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17589812



4 comentários:

  1. Costumo usar a dopamina em infusão contínua. Nunca usei metilxantinas com este objetivo. Tb nunca foi necessário a inserção de Marcapasso, e não vi nenhum paciente evoluir com PCR, Trabalho em UTI de trauma, onde internam pacientes com TRM com certa frequência. Uma das complicações mais frequentes que encontramos, mesmo nos doentes em VM é atelectasia pulmonar.

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  2. Temos 2 casos em nosso servico (Hospital Unimed Aracatuba), que houve necessidade de implante de marcapasso.

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  3. Tivemos uma experiencia em 2 pacientes no ultimo mes que evoluiram com multiplas paradas cardioresp consecutivas e necessidade de marcapasso. Ambos conseguiram melhora do quadro com o uso de methilxantinas. É claro que esta é uma experiencia muito pequena.

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  4. Mas quando é o melhor momento para a retirada da teofilina? a retirada é gradual?

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