segunda-feira, 9 de julho de 2012

Intoxicação por cianeto: atenção ao nitroprussiato de sódio


            O cianeto é uma toxina mitocondrial que está entre os tóxicos mais letais conhecido pelo homem. Na terapia intensiva, no tratamento de pacientes com emergência hipertensiva, esta intoxicação ganha importancia, pois  pode ocorrer com o uso de doses elevadas e mantidas de nitroprussiato de sódio (o tratamento por 3 a 10 horas com 5 a 10 mcg/kg/min pode levar a intoxicação por cianeto).

Qual o mecanismo de ação do tóxico:
O cianeto liga-se avidamente ao  ion férrico (Fe3 +) da citocromo oxidase, inibindo esta enzima no citocromo mitocondrial. Quando a atividade desta enzima é bloqueada,  a fosforilação oxidativa cessa e ocorre desvio do metabolismo na produção de ATP, do metabolismo aeróbio para o metabolismo anaeróbio. O desvio para o metabolismo anaeróbio leva a acidose metabólica com aumento do lactato. Apesar da oferta normal de oxigênio para a célula, esta não consegue utiliza-lo por conta desta hipoxia "citotóxica" ou funcional. O cerebro e o coração são os mais sensiveis aos efeitos desta intoxicação. Vários mecanismos anti-oxidantes são interrompidos e isto leva ao aumento de radicais livres e maior dano celular. Ocorre ainda redução dos níveis de GABA, com consequente redução do limiar convulsivo.
Quadro clinico
SNC -cefaléia, ansiedade, confusão, vertigem, coma, convulsões.
Cardiovascular - taquicardia e hipertensão inicialmente, seguidos por bradicardia e hipotensão e arterial do bloqueio atrioventricular.
Respiratória - taquipnéia inicial, em seguida, bradipnéia e edema pulmonar.
Gastrointestinal - vômitos e dor abdominal
Pele - Flushing (cor vermelho-cereja), cianose (resultado final)
Renal - Insuficiência renal
Hepática - necrose hepática
Diversos - Rabdomiólise, vênulas vermelho brilhante vistas na fundoscopia.
Por conta da utilização reduzida de  oxigénio pelos tecidos, a concentração de oxi-hemoglobina venosa será alta, fazendo o sangue venoso ter aparencia vermelho brilhante.  Portanto, apesar de hipotensão, bradicardia e apneia o paciente não costuma ficar cianótico no envenenamento por cianeto.
Tardiamente o paciente pode cursar com Parkinsonismo e outras sequelas neurológicas.
População de risco:
Os pacientes  vítimas de incêndios (especialmente em ambiente fechado e com lesão inalatória), com exposição laborial, ou em tratamento com nitroprussiato de sódio devem ter atenção redobrada a este envenenamento. Quando uma história clara não estiver disponível, os médicos devem considerar qualquer paciente com estado mental alterado e uma  acidose metabólica de etiologia desconhecida, possível envenenamento  por cianeto.
Marcadores laboratoriais
Acidose metabólica grave com anion GAP aumentado
Aumento do lactato
Redução da diferença arterio-venosa de oxigênio (não extração)
Tratamento
Parar a exposição, descontaminar e administrar antídotos.
Antidotos
A hidroxocobalamina,  um precursor da vitamina  B12, contém uma porção de cobalto que se liga avidamente ao cianeto intracelular (com  maior afinidade do que citocromo oxidase) formando cianocobalamina. A dose  de hidroxocobalamina é de 70  mg/kg (a dose adulto é de  aproximadamente 5 g) administrado por via intravenosa (EV). Esta dose é eficaz para a maioria dos pacientes adultos. Uma segunda metade da dose pode ser administrada-dependendo da gravidade do envenenamento ou a resposta clínica para o tratamento. Efeitos adversos da hidroxicobalamina: altas doses podem levar a erupções na pele, dor de cabeça, náuseas, desconforto no peito, diminuiu a porcentagem de linfócitos, e disfagia. Apesar disto hidroxicobalamina é considerada segura. A cianocobalamina não deve ser usada com este proposito e sim a hidroxicobalamina.
Outra estratégia envolve a indução de metamoglobina. A formação de metamoglobina implica a oxidação do ferro na forma ferrosa (Fe2 +)  para  o férrico (Fe3 +). Este é um local atraente alternativo de ligação para cianeto, em concorrência direta com o sítio do complexo citocromo.  Quando se liga o cianeto à metemoglobina,  um complexo canetometahemoglobina relativamente menos tóxica é  formado. Podem ser utilizados para iduzir metahemoglobinemia amil nitrato, nitrato de sódio e dimetilaminofenol. 
Uma terceira estratégia envolve maximizar a disponibilidade de doadores de sulfa formando tiocianato. O tiocianato é então excretados pelos rins. Tiossulfato de sódio é o doador de enxofre terapêutico de escolha.
A hidroxocobalamina é o tratamento preferido e recomendado.
Referencias
Uptodate - 2012. Cyanide poisoning

Um comentário:

  1. Olá Rodrigo, excelente post.
    É bom lembrar de um detalhe importante na prescrição de "vitamina B12" que é atentar-se a qual forma que está efetivamente sendo administrada ao paciente, sempre procurando deixar claro à farmácia e enfermagem a exclusividade da hidroxicobalamina (rubranova).

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