sexta-feira, 27 de abril de 2012

Pneumonia e corticóide


# Clube de revista postado pela Dra. Daniere Yurie Vieira Tomotani, residente de medicina intensiva da UNIFESP #

            As pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) são a principal causa infecciosa de admissão em unidades de terapia intensiva e as taxas de mortalidade permanecem elevadas (1). A terapia adjunta com corticosteroides tem sido usada com objetivo de reduzir a resposta inflamatória sistêmica produzida pela infecção pulmonar e consequentemente a frequência e intensidade das disfunções orgânicas. Esse racional tem motivado vários trabalhos sobre o tema, entretanto as revisões (2, 3) e estudos mais recentes (4) não demonstram qualquer benefício clínico significativo associado à administração de corticosteroides.

            Recentemente Meijivis e colaboradores publicaram o artigo “Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial” (5). O estudo ocorreu na Holanda e envolveu dois hospitais universitários. Um total de 304 pacientes maiores de 18 anos e com diagnóstico de PAC foi selecionado entre novembro de 2007 a dezembro de 2010. Os participantes foram randomizados entre dexametasona e placebo partindo da hipótese de que a dexametasona na dose de 5mg/dia IV por quatro dias reduziria em dois dias o tempo de internação hospitalar. Pacientes com neoplasia hematológica, necessidade de UTI na admissão, gravidez ou amamentação, PNM diagnosticada com >24h da internação, imunodeficiência conhecida ou uso de QT, corticóide ou imunossupressor nas últimas seis semanas foram excluídos.
            Os grupos foram praticamente semelhantes, com a ressalva da maior gravidade da PAC no grupo da dexametasona (52% com PORT 4-5 x 7% do grupo controle). A média de permanência hospitalar foi de 6,5 dias no grupo da intervenção e de 7,5 no controle (IC 95%, p=0·0480), mostrando que a terapia adjuvante com corticóide é capaz de reduzir em 1 dia o tempo de permanência hospitalar. Foi observada também uma melhora na qualidade de vida (funcionalidade social) no 30º dia pós-admissão (escore RAND-36). O grupo em corticoterapia evoluiu com maior índice de hiperglicemia (p<0,0001) e não houve diferença significativa entre a necessidade de internação na UTI e re-internação em 30 dias.
            O estudo avaliou uma população muito específica, já que apenas 43% dos pacientes admitidos no hospital com PAC foram incluídos. É importante ressaltar que pacientes com necessidade de UTI não entraram no estudo. Associado a isso, análises a respeito do significado de um dia no tempo de hospitalização, possibilidade dos critérios de alta sofrerem influência da terapia com corticosteroides e outras críticas são encontradas nos comentários sobre o estudo.
            Em conclusão, esse estudo não suporta o uso rotineiro de corticosteroides como terapia adjuvante no tratamento da PAC grave. Novos estudos são necessários. Atualmente a pneumonia por Pneumocystis jiroveci permanece como a única situação em que o uso de corticosteroides está bem indicado.

Referencias

3 comentários:

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  2. O uso de corticosteróides por via intravenosa pode levar a melhores resultados entre os pacientes hospitalizados com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave e respostas inflamatórias elevadas, segundo estudo clínico randomizado publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA). Análise do artigo em: http://medicinadefamiliabr.blogspot.com.br/2015/02/corticoides-em-pneumonia-grave.html

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  3. Leonardo Savassi, li o seu post no Blog de medicina de família e comunidade e achei bem interessante. Ainda não tinha tido a oportunidade de ler o artigo e aproveitei sua deixa para aprender um pouco mais sobre o assunto.

    É importante frisar que Torres et al no artigo “Effect of Corticosteroids on Treatment Failure Among Hospitalized Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia and High Inflammatory Response A Randomized Clinical Trial” abrangeram um grupo selecionado de pacientes (PAC grave com alta resposta inflamatória >> PCR > 15mg/dl) e que o desfecho encontrado não deve ser extrapolado para outros grupos. Outras considerações interessantes: o grupo placebo tinha mais pacientes com choque séptico (31 x 17%) e mais pacientes em ventilação mecânica (17 x 8%), o que de certa forma pode ter influenciado no resultado final; e a falha no tratamento foi maior no grupo controle (31 x 13%, p 0,02), porém as custas principalmente de piora radiológica, algo já bem destacado em seu comentário.

    O tema sobre PNM e corticoide ainda se mantém muito controverso e muitos estudos ainda estão por vir para esclarecer as nossas dúvidas.

    Agradecemos seu comentário e a dica de leitura.

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