# Clube de revista postado pela Dra. Daniere
Yurie Vieira Tomotani, residente de medicina intensiva da UNIFESP #
As
pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) são a principal causa infecciosa de
admissão em unidades de terapia intensiva e as taxas de mortalidade permanecem
elevadas (1). A terapia adjunta com corticosteroides tem sido usada com
objetivo de reduzir a resposta inflamatória sistêmica produzida pela infecção
pulmonar e consequentemente a frequência e intensidade das disfunções orgânicas.
Esse racional tem motivado vários trabalhos sobre o tema, entretanto as revisões
(2, 3) e estudos mais recentes (4) não demonstram qualquer benefício clínico
significativo associado à administração de corticosteroides.
Recentemente Meijivis
e colaboradores publicaram o artigo “Dexamethasone and length of hospital stay in
patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind,
placebo-controlled trial” (5).
O estudo ocorreu na Holanda e envolveu dois
hospitais universitários. Um total de 304 pacientes maiores de 18 anos e com
diagnóstico de PAC foi selecionado entre novembro de 2007 a dezembro de 2010.
Os participantes foram randomizados entre dexametasona e placebo partindo da
hipótese de que a dexametasona na dose de 5mg/dia IV por quatro dias reduziria
em dois dias o tempo de internação hospitalar. Pacientes com neoplasia
hematológica, necessidade de UTI na admissão, gravidez ou amamentação, PNM
diagnosticada com >24h da internação, imunodeficiência conhecida ou uso de QT, corticóide ou imunossupressor
nas últimas seis semanas foram excluídos.
Os
grupos foram praticamente semelhantes, com a ressalva da maior gravidade da PAC
no grupo da dexametasona (52% com PORT 4-5 x 7% do grupo controle). A média de
permanência hospitalar foi de 6,5 dias no grupo da intervenção e de 7,5 no
controle (IC 95%, p=0·0480), mostrando
que a terapia adjuvante com corticóide é capaz de reduzir em 1 dia o
tempo de permanência hospitalar. Foi observada também uma melhora na qualidade
de vida (funcionalidade social) no 30º dia pós-admissão (escore RAND-36). O
grupo em corticoterapia evoluiu com maior índice de hiperglicemia (p<0,0001)
e não houve diferença significativa
entre a necessidade de internação na UTI e re-internação em 30 dias.
O estudo avaliou uma população muito
específica, já que apenas 43% dos pacientes admitidos no hospital com PAC foram
incluídos. É importante ressaltar que pacientes com necessidade de UTI não
entraram no estudo. Associado a isso, análises a respeito do significado de um
dia no tempo de hospitalização, possibilidade dos critérios de alta sofrerem influência
da terapia com corticosteroides e outras críticas são encontradas nos
comentários sobre o estudo.
Em conclusão, esse estudo não
suporta o uso rotineiro de corticosteroides como terapia adjuvante no
tratamento da PAC grave. Novos estudos são necessários. Atualmente a pneumonia por Pneumocystis jiroveci permanece como a única situação em que o uso
de corticosteroides está bem indicado.
Referencias
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirO uso de corticosteróides por via intravenosa pode levar a melhores resultados entre os pacientes hospitalizados com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave e respostas inflamatórias elevadas, segundo estudo clínico randomizado publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA). Análise do artigo em: http://medicinadefamiliabr.blogspot.com.br/2015/02/corticoides-em-pneumonia-grave.html
ResponderExcluirLeonardo Savassi, li o seu post no Blog de medicina de família e comunidade e achei bem interessante. Ainda não tinha tido a oportunidade de ler o artigo e aproveitei sua deixa para aprender um pouco mais sobre o assunto.
ResponderExcluirÉ importante frisar que Torres et al no artigo “Effect of Corticosteroids on Treatment Failure Among Hospitalized Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia and High Inflammatory Response A Randomized Clinical Trial” abrangeram um grupo selecionado de pacientes (PAC grave com alta resposta inflamatória >> PCR > 15mg/dl) e que o desfecho encontrado não deve ser extrapolado para outros grupos. Outras considerações interessantes: o grupo placebo tinha mais pacientes com choque séptico (31 x 17%) e mais pacientes em ventilação mecânica (17 x 8%), o que de certa forma pode ter influenciado no resultado final; e a falha no tratamento foi maior no grupo controle (31 x 13%, p 0,02), porém as custas principalmente de piora radiológica, algo já bem destacado em seu comentário.
O tema sobre PNM e corticoide ainda se mantém muito controverso e muitos estudos ainda estão por vir para esclarecer as nossas dúvidas.
Agradecemos seu comentário e a dica de leitura.