Quatro terapias farmacológicas estão disponíveis no Brasil para uso em Hemorragia Digestiva Varicosa Aguda: terlipressina, somatostatina, octreotide e vasopressina. Afinal, o que usar, quando e por quanto tempo? Revisamos este assunto neste post...
A terlipressina (triglycyl
lisina vasopressina) é um análogo de ação prolongada da vasopressina, associado
à menor frequência de efeitos colaterais cardiovasculares por atuação
preferencial nos receptores V1. Seu uso se associa à redução significante das
pressões portal e intravaricosa e do fluxo da veia ázigos, com efeito
prolongado por aproximadamente quatro horas. Em contraste com a vasopressina,
terlipressina podem ser administrados como injeções intermitentes, em vez de
infusão intravenosa contínua e tem um perfil de reações adversas mais seguro.
A somatostatina
inibe a liberação de hormônios vasodilatadores, como glucagon, indiretamente
causando vasoconstrição esplâncnica e menor fluxo portal. Ele tem uma meia-vida
curta e desaparece dentro de minutos de uma infusão debolus. O octreotide é um análogo
de longa ação da somatostatina.
Uma metanálise (Cochrane – 2003) foi realizada para determinar se o tratamento
com terlipressina melhora o resultado na hemorragia aguda por varizes de
esôfago e é seguro. Vinte estudos foram identificados para todos os grupos de
comparação, envolvendo 1609 pacientes. Houve sete estudos (com 443 pacientes)
comparando terlipressina a placebo, dos quais cinco foram considerados estudos
de alta qualidade. A meta-análise indica que terlipressina foi associado com
uma redução estatisticamente significativa na mortalidade por qualquer causa em
comparação com placebo (risco relativo 0,66, IC 95% de 0,49% a 0,88). Três
estudos (com 302 pacientes) foram identificados comparando terlipressina a
somatostatina, dois dos quais eram estudos de alta qualidade. Apenas um estudo de alta qualidade (219
pacientes), comparando terlipressina ao tratamento endoscópico foi
identificado. Dentro do poder limitado fornecido por esses pequenos números de
pacientes, não houve diferença estatisticamente significativa entre
terlipressina e somatostatina ou tratamento endoscópico em nenhum dos
desfechos. Para os demais grupos de comparação (terlipressina x tamponamento
com balão, terlipressina x octreotide, e terlipressina x vasopressina) apenas
estudos de baixa qualidade foram identificados e nenhuma diferença foi
demonstrada. Não houve diferença significativa entre o grupo terlipressina e
qualquer um dos grupos de comparação do número de eventos adversos que provocou
a morte ou a retirada da medicação.
Com base em uma
redução do risco de 34% em relação na mortalidade, terlipressina deve ser
considerado no tratamento da hemorragia varicosa aguda. Além disso, uma vez que
nenhum outro agente vasoativo demonstrou reduzir a mortalidade em estudos
individuais ou metanálises, terlipressina passou a ser o agente vasoativo de
escolha em sangramento de varizes aguda.
O que diz o consenso brasileiro?
GED 2011: 30 (Supl. 2): 10-30.
"Deve-se iniciar o
emprego de vasoconstritores esplâncnicos o mais precocemente possível em
pacientes sob suspeita de hemorragia varicosa, antes mesmo da realização de
exame endoscópico.
Recomenda-se
administração intermitente da droga na dose de 2 mg em bolus seguido de 1-2 mg
de 4/4 horas, a depender do peso corpóreo por 2 a 5 dias. Efeitos colaterais do
tratamento podem incluir angina pectoris, infarto agudo do miocárdio,
bradiarritmias, isquemia de membros inferiores, isquemia mesentérica e
hipertensão arterial sistêmica. A droga deve ser evitada ou empregada com
cautela em pacientes com insuficiência coronariana e insuficiência vascular
periférica. Seu uso durante a gestação está contraindicado pelo risco aumentado
de abortamento espontâneo. A somatostatina também induz redução significante
das pressões portal e intravaricosa e do fluxo da veia ázigos, mas de efeito
mais transitório na dose habitual de 250 mcg/hora, sendo observado efeito
mais persistente com dose mais alta de 500 mcg/hora. Recomenda-se
administração de 250 mcg em bolus, seguida por infusão contínua de 250
mcg/hora por 2-5 dias. O octreotide é um análogo da somatostatina que,
embora se associe apenas à redução transitória ou nula da pressão portal, exibe
ação na prevenção da sua elevação pós-prandial. É habitualmente empregado em
bolus de 50-100 mcg, seguido de infusão contínua de 25-50 mcg/hora por 2-5
dias. Os efeitos colaterais principais da somatostatina e seus análogos são dor
abdominal, diarreia, hiperglicemia e cefaleia.
O uso dessas drogas deve ser estendido por 2 a 5 dias. O seu emprego por 5 dias pode reduzir a frequência de recidiva hemorrágica.
Muito embora o tratamento farmacológico possa ter eficácia semelhante ao tratamento endoscópico no controle do sangramento varicoso, existem evidências de superioridade no controle do sangramento e na frequência de recidiva hemorrágica com o emprego do tratamento combinado farmacológico e endoscópico.
* Modificado do consenso - erro de grafia na publicação. Na bula do stilamin (somatostatina) "Stilamin deverá ser administrado, em solução salina estéril e apirogênica, por infusão intravenosa contínua na dose de 3,5 mcg/kg/hora (em média 250 mcg/hora)."
Terlipressina - posologia na bula: "...A dose de manutenção é de 1,0 a 2,0 mg de Glypressin, de acordo com a variação do peso do paciente: 1,0 mg de Glypressin para pacientes com até 50 kg, 1,5 mg para pacientes entre 50 a 70 kg ou 2,0 mg para pacientes com mais de 70 kg."
Interações medicamentosas: cautela no uso de terlipressina associado a medicações
que ocasionem bradicardia (propofol, fentanil) pois este efeito pode se tornar
mais frequente e exigir suspensão da medicação. O uso concomitante de propofol e terlipressina deve ser evitado pelo risco de bradiaaritmias. Na bula do glypressin (terlipressina): "
Referências:
Uptodate.com (2012)
Ioannou G. et. al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;
Bittencourt. P, et. al. GED 2011: 30 (Supl. 2): 10-30.
Muito bom o artigo, parabéns!
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