Paciente Grave: Estratégias no "estado de mal epiléptico super refratário"

segunda-feira, 10 de outubro de 2011

Estratégias no "estado de mal epiléptico super refratário"

O estado de mal epiléptico super refratário é definido como estado de mal epiléptico que continua ou se repete por 24 h ou mais após o início da terapia anestésica, incluindo os casos em que é recorrente na redução ou retirada da terapia anestésica (Figura 1). Apesar de pouco frequente (~ 15 - 20% dos casos de estados de mal), tem relevância clínica pois determina elevada morbidade e mortalidade. Não existem estudos randomizados ou controlados específicos, sendo parte da terapia baseada no conhecimento clínico da patologia por especialistas...

Identificar a etiologia é fundamental na estratégia terapeutica. Geralmente ocorre como evento secundário a um insulto cerebral grave (por exemplo, trauma, infecção e acidente vascular cerebral), e a causa é facilmente perceptível a partir da história e de neuroimagem. Causas menos comuns em geral se enquadram em uma das cinco categorias: doenças imunológicas; doenças mitocondriais; incomum doenças infecciosas, drogas ou toxinas ; e raras doenças genéticas.

Figura 1. Terapia sugerida para controle do estado de mal epiléptico. Se a terapia Fase 1 é ineficaz após 30 min, a terapia é iniciada Fase 2, e se este é ineficaz dentro de aproximadamente 2 h inicia-se a terapia de Fase 3 com instituição de anestesia geral. Estado de mal epiléptico que não respondeu ou retornou 24 h após o início da terapia anestésica pode ser considerada como tendo alcançado o estágio de "estado de mal epiléptico super refratário" .

O tratamento adequado inclui a monitoração contínua com eletroencefalografia, possibilitando medidas em momentos adequados, sem atrasos terapeuticos ou uso abusivo de anestésicos. Grande parte dos pacientes requer monitoração hemodinamica invasiva e suporte com vasopressores, especialmente como efeitos secundários as drogas sedativas em titulações elevadas.

A terapeutica medicamentosa para o estado de mal segue a rotina proposta na figura 1. Os anestésicos principais empregados nesse contexto são detalhados na figura 2.

Figura 2. Agentes anestésicos principais

Diante da refratariedade já com terapia anestésica otimizada, associada aos demais anticonvulsivantes a literatura atual sugere algumas terapeuticas alternativas que podem ser emrpegadas como expostas nas figura 3 e 4.