Flashback - os clássicos estão de volta: Bloqueador neuromuscular em SARA.

A ventilação de pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA ou SARA) é uma arte. Temos que combinar a manutenção da oxigenação, remoção de CO₂ e ao mesmo tempo evitar os efeitos lesivos da ventilação com pressão positiva em um pulmão já muito inflamado. Diversas estratégias têm sido propostas para o tratamento destes pacientes, entre estas as mais importantes: ventilação com baixos volumes correntes e pressão de platô até 30 cmH₂O. Por vezes é tarefa complicada acoplar estes pacientes ao ventilador, especialmente quando temos que optar por deixa-los com níveis de CO₂ mais elevados para evitar ventilar com volume corrente elevado, estratégia denominada hipercapnia permissiva. (1) Uso de sedativos é muitas vezes necessário e em alguns casos ainda insuficiente, sendo nestes casos necessário o uso de bloqueadores neuromusculares. Entretanto, todo o conhecimento acumulado nos últimos anos vem apontando na direção de sedar menos nossos pacientes e de não usar de rotina estes bloqueadores. Um intrigante estudo publicado por Papazian et al. no New England Journal of Medicine em 2010 é o contra-ponto destas publicações e merece destaque... (clique abaixo)

 Estes autores sugerem que o uso de cisatracurio, um bloqueador neuromuscular de metabolização rápida, durante 2 dias pode melhorar oxigenação e reduzir mortalidade em 90 dias. Foram incluídos neste Trial multicêntrico, duplo cego e randomizado, 340 pacientes com SDRA grave (relação PaO₂/FiO₂ < 150) nas primeiras 48 horas de evolução. Os pacientes do grupo tratamento recebiam cisatracurio por 48 horas. O objetivo principal deste estudo foi a mortalidade hospitalar ou no período de 90 dias (entre os que permaneciam internados). (2)

A razão de risco da mortalidade ajustada pela relação PaO₂/FiO₂, pressão de platô e APACHE II foi  0,68 ( com intervalo de confiança de 95%, 0,48 to 0,98; P = 0,04) figura1. A mortalidade em 28 dias não ajustada pelos fatores de risco também foi estattisticamnte menor no grupo cisatracurio (23,7% x 33,3%, p = 0,05) A mortalidade em 90 dias sem ajuste teve tendência de ser menor no grupo cisatracurio (31,6% x 40,7%, p = 0,08). Houve ainda um maior tempo livre da ventilação mecânica entre os pacientes do grupo intervenção.

Não houve diferença em relação à incidência de paresia entre os grupos. A incidência de paresia foi medida através da escala de avaliação de força Medical Research Council (MRC).

Os autores concluem que em pacientes com SDRA, a administração de um agente bloqueador neuromuscular reduziu a mortalidade ajustada em 90 dias, aumentou o tempo livre de ventilação mecânica e não aumentou a incidência de paresia.

Gainnier et al. publicaram estudo com resultado similar em 2004. Houve melhora de oxiganação e redução de mortalidade entre os pacientes que receberam bloqueador neuromuscular, entretanto este estudo não foi desenhado para verificar diferença de mortalidade. (3)

Penso que estamos relançando “versões remasterizadas” de clássicos da terapia intensiva, minha dúvida é: voltaremos a prescrever com freqüência bloqueadores neuromusculares? Quem têm adotado esta conduta em suas unidades?

1-www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9449727
2- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843245
3- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14707568