"Estratégia protetora" de disfunção ventricular na SDRA

Figura 1

           Caracteristicamente pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) apresentam danos nos alveolos e na circulação pulmonar. A ventilação com pressão positiva, especialmente com níveis mais elevados de PEEP, tem relação direta com as pressões pulmonares e intratorácicas. Buscando um acoplamento adequado entre os sistemas torna-se necessário a compreensão das interações coração pulmão, reduzindo potenciais prejuízos na função cardiovascular secundários a estratégias ventilatórias propostas nos pacientes com SDRA...  

        A PEEP geralmente reduz o débito cardíaco, fato demonstrado por diversos estudos. Além do comprometimento direto do volume sistólico (VS) e seus determinantes (pré-carga, contratilidade, pós-carga e complacência ventricular), é importante considerar que a ventilação com pressão positiva afeta a função cardíaca por alterações no volume pulmonar e na pressão intratorácica.
          A SDRA é freqüentemente associada com disfunção de ventrículo direito (VD), cuja apresentação mais grave é o cor pulmonale agudo, cujo diagnóstico idealmente requer ecocardiografia. Cor pulmonale agudo é definido por associação de dilatação do VD, refletindo a sobrecarga diastólica do VD e movimento paradoxal do septo durante a sístole, refletindo a sobrecarga sistólica do VD (figura 1 e 2).



Figura 2. (a) Dilatação grave do ventrículo direito. (b) eixo curto VE - movimento paradoxal do septo (c) Doppler na válvula tricúspide - alta velocidade fluxo regurgitante, muito sugestivo de hipertensão pulmonar. PSAP 58-60 mmHg. (d) veia cava inferior dilatada.

         A incidência de cor pulmonale agudo na população com SDRA alcança algo próximo de 25% dos casos. Avaliação da função ventricular através da ecocardiografia deve ser usada para estimar o balanço entre o recrutamento de pulmão e hiperdistensão pulmonar resultante da estratégia respiratória.

     Vários fatores podem contribuir para o desenvolvimento de disfunção do VD. Primariamente a fisiopatologia da própria síndrome, que combina dano alveolar e lesão na circulação pulmonar, com obstrução dos capilares pulmonares. Além disso ocorre remodelamento vascular da circulação pulmonar, mediado principalmente por hipóxia e hipercapnia. 

           A avaliação criteriosa da etiologia da SDRA, da característica e grau da lesão pulmonar é interessante na estratificação de pacientes que terão efeitos deletérios consequentes a pressões ventilatórias mais elevadas. Pacientes com maior potencial de recrutamento em geral não cursam com repercussão negativa na função ventricular, podendo ter inclusive beneficio da "abertura" de unidades alveolares secundário a adequação na ventilção-perfusão.
          Como parte de uma " estratégia ventilatória protetora" de disfunção ventricular na SDRA, é interessante manter a pressão de platô abaixo de 30cmH2O,  garantir a ausência de PEEP intrínseco, controlar a hipercapnia, e usar PEEP com criterio. A posição prona nos pacientes com SDRA mais graves também é interessante na preservação da fução ventricular, com desfechos favoráveis na sobrevida dessa população. Além disso o acompanhamento ecocardiografico é muito interessante e capaz de identificar os efeitos diretos da interação coração pulmão.
              Os artigos abaixo abordam as questões expostas com pontos de vistas diferentes e interessantes...


Referências:

1. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16356246

2. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21157319

3. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12910335

4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19652952