quinta-feira, 18 de agosto de 2011

Como medir a PVC durante “provas de volume”?

A “prova de volume” pode ser concebida como uma intervenção para avaliar se o paciente com comprometimento hemodinâmico se beneficia do uso de fluidos (1). O fundamento é administrar um volume pré-determinado de solução cristalóide ou colóide num curto espaço de tempo e avaliar mudanças nos parâmetros cardiovasculares. Baseado no princípio de Frank-Starling, se houver aumento do volume sistólico (ou de variáveis indiretas, como SvO2, pressão arterial, diurese, etc...) novas tentativas podem ser feitas (2).

A pressão venosa central (PVC) pode ser uma ferramenta útil durante a “prova de volume”. Não há evidências de que valores absolutos, ou mesmo mudanças na PVC sejam capazes de prever resposta a infusão de fluidos (1, 3). Entretanto, um aumento significativo da PVC sem melhora dos parâmetros cardiovasculares pode indicar risco de congestão sistêmica e pulmonar. O papel da PVC é mostrar que o volume infundido foi capaz de aumentar a pré-carga e ao mesmo tempo servir como um limite de segurança, pois aumentos de PVC sem melhora hemodinâmica indicam que o paciente não é responsivo a fluidos (1).

 Exemplos de provas de volume

Mas antes disso, é necessário saber como medir a PVC. O primeiro passo envolve a zeragem e nivelamento do sistema. O nível de referência pode ser o ângulo esternal, que na maioria das pessoas é cerca de 5 cm acima do ponto médio do átrio direito. Isso é verdade mesmo quando a pessoa se senta em um ângulo de 60º. Então, o nível do transdutor deve ficar 5 cm abaixo do nível do ângulo esternal. O nível adequado no transdutor é o nível da torneirinha, pois este é o lugar onde o transdutor é aberto para a atmosfera para zerar e leva em conta a coluna de líquido que é necessário preencher o sistema, conforme indicado na figura abaixo (4).

 Posição correta do transdutor

A finalidade principal de PVC é estimar a pré-carga cardíaca. Para isto é utilizado a pressão medida na base da ondac”.  A ondac” representa a deformação da válvula átrio-ventricular para o átrio, durante o início da sístole. A base da ondac” é usada pois esta é a pressão final no ventrículo antes do início da contração e representa melhor a pré-carga. Quando a ondac” não é evidente, a base da onda “a” geralmente dá uma estimativa semelhante. Lembrar que as medidas devem ser feitas sempre no final do ciclo expiratório (4).

Figura 1


Figura 2

Figura 3
 Nível de PVC medido com paciente em ventilação espontânea. Notar que o local em que a PVC é medida pode trazer grandes diferenças. Se levarmos em conta o traçado, na figura 1 o cursor azul está posicionado em sua parte inferior (00mmHg). Na figura 2, na sua parte superior (10,6 mmHg). O local adequado está na figura 3 (~2,2 mmHg). No momento, o monitor mostrava automaticamente um valor de PVC de 6mmHg.

 
Referências:
1-       Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2011, The Fluid Challenge, pag 332.

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