Mecânica ventilatória: guia rápido

Tradicionalmente a monitorização da mecânica ventilatória em pacientes intubados em regime de ventilação mecânica inclui a determinação intermitente das pressões, volume e fluxo durante duas situações distintas, insuflação dinâmica e insuflação passiva do sistema respiratório. Os respiradores microprocessados com módulos gráficos incorporados viabilizaram e otimizaram a análise contínua dos parâmetros da mecânica respiratória...

A análise continua das curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao tempo, assim como as curvas de fluxo x volume e pressão x volume permitem avaliar a interação paciente-ventilador, diagnosticar precocemente falhas no sistema ou mudanças da mecânica e fundamentalmente auxiliar nos ajustes dos paramentos ventilatórios, tornando deste modo o processo de ventilação mais seguro. 

           As pressões criadas no sistema respiratório (paciente e circuito), nas diferentes fases do ciclo respiratório e ao longo do tempo, são determinadas principalmente pelos componentes elástico e resistivo. O componente elástico é determinado pela retração elástica dos pulmões e da caixa torácica, enquanto o resistivo é decorrente do atrito originado pela movimentação gasosa em todos o percurso de movimentação.

Uma das maneiras de mensurar cada um desses componentes pode ser realizada de forma estática na modalidade volume controlado (sem ciclos espontâneos), através de uma pausa inspiratória próxima de 1 a 2 segundos. Nessa circustância de ausência temporária de fluxo, observando o período final da pausa inspiratória, verificamos a pressão gerada pela retração elástica do sistema respiratório (pressão de platô), sendo a pressão resistiva desprezível. A diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô deve-se ao atrito e é denominada pressão resistiva. (Figura 1 e 2).

Figura 2. Representação esquemática das pressões estáticas

Complacência:

   Compreende o resultado da alteração volumétrica determinada por uma alteração de pressão. Representa a capacidade de acomodação de ar pelos alvéolos. Várias doenças altamente prevalentes na UTI apresentam complacência pulmonar anormal como característica comum, incluindo pneumonias consolidadas extensas, edema pulmonar, entre outras causas que podem cursar com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
    O cálculo da complacência estática (Cstat,rs) e dinâmica (Cdyn,rs) são obtidos com os seguintes cálculos:

• Cdyn,rs = Volume corrente / (Ppico – PEEP) 
  

• Cstat,rs = Volume corrente / (Pplat  – PEEP)

             Resistência: 

         Doenças de resistência anormal da vias aéreas são caracterizadas por dificuldade no fluxo gasoso, que geralmente é mais importante durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Assim sendo, esses pacientes apresentam tempos expiratórios prolongados, sibilância expiratória e hiperinsuflação pulmonar dinâmica. A elevada resistência das vias aéreas pode ser oriunda de broncoespasmo, edema da mucosa, acúmulo de muco, detritos intraluminais na cânula, compressão extrínseca, ou, o que é mais freqüente, uma combinação desses fatores. A asma é a doença prototípica de resistência elevada.

          O diâmetro do tubo endotraqueal pode ser determinante no aumento de resistência das vias aéreas, aumentando o trabalho respiratório quando muito fino.

    No paciente em ventilação mecânica as pressões são medidas antes do tubo endotraqueal. Portanto os valores medidos de resistência utilizando-se a pressão inspiratória proximal, referida como pressão na via aérea (equivalente a pressão de pico), é na realidade a soma das resistências do tubo endotraqueal e das vias aéreas do paciente, podendo ser estimada da seguinte forma:

 Rva = (Rva.tubo + Rva.paciente) = (Ppico-Palv)/Fluxo

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  A reavaliação frequente dessas variáveis pode contribuir no manejo ventilatório.
  
  
  Referências:
  1. Respiratory monitoring during mechanical ventilation. Crit Care Clin. 1990 Jul;6(3):679-709. Review. 
  2. Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care  Clin. 2007 Jul;23(3):575-611. Review.
  3. Lung mechanics at the bedside: make it simple. Curr Opin Crit Care. 2007 Feb;13(1):64-72. Review.
  4. Static pressure-volume curves of the respiratory system: were they just a passing fad? Curr Opin Crit Care. 2008 Feb;14(1):80-6.