quarta-feira, 1 de fevereiro de 2012

The good, the bad, the ugly: Síndrome Neuroléptica Maligna

     

     A Síndrome Neuroléptica Maligna foi descrita em 1968 e até hoje foram descritos cerca de 3000 casos na literatura mundial. Desde lá a incidência vem diminuindo absurdamente, variando  de 0,07% a 2,2%. A mortalidade que em décadas atrás chegava a 30%, caiu drasticamente ao ponto de estudos prospectivos registraram taxas que vão de 0 a 5%.

     A definição da síndrome é bastante controversa, mas em pacientes de Terapia Intensiva no qual o diagnóstico e intervenção devem ser precoces, os seguintes achados devem estar presentes:
          a) Elevação da temperatura sem causa aparente;
          b) Rigidez muscular e sinais extrapiramidais típicos;
          c) Uso recente de neurolépticos.
     Cabe lembrar que alguns autores colocam a necessidade de alterações agudas no estado mental e instabilidade autônoma como parte fundamental para o diagnóstico.
     A fisiopatologia esta diretamente ligada a alterações provocadas pelo uso de neurolépticos nos receptores dopaminérgicos do hipotálamo, principalmente aquelas drogas que se ligam aos receptores D2,  que são as mais antigas. A síndrome também é descrita em pacientes que fazem uso de metoclopramida e prometazina, bem como quando se faz suspensão brusca do uso de medicações anti-parkisonianas como levodopa, carbidopa e amantadina.
     No geral todos neurolépticos podem causar SNP, porém as drogas mais antigas, como Haloperidol, têm a maioria dos casos descritos e o aumento da velocidade das doses usadas parece estar mais relacionada com o aparecimento dos sintomas do que a dose total aplicada.
     O aumento de temperatura é menor do que o observado na Hipertermia Maligna, mantendo-se na média em 39 graus C. A rabdomiólise encontrada costuma ser branda com níveis de CPK entre 1000 e 5000 ui. A insuficiência renal aguda ocorre em consequência a desidratação pela diaforese intensa e pela rabdomiólise, tendo a necrose tubular aguda como mecanismo principal, com mortalidade elevada para pacientes que a desenvolvem. Ao contrário do esperado, as anormalidades cardiovasculares são pobremente descritas e não existem evidências dos seu envolvimento na evolução da doença. 
     Não existe consenso em relação ao tratamento da Síndrome Neuroléptica Maligna, o que se sabe é o que o tratamento de suporte parece ter o mesmo efeito que tratamentos específicos. O principal é o controle de temperatura, podendo ser usado Paracetamol associado a Solução Salina gelada em fases iniciais, porém pacientes que desenvolvem temperaturas muito elevadas o uso de Dantrolene pode ser útil. Outra medicação a ser considerada é a Bromocriptina, pois além de reduzir a temperatura corporal, diminui os efeitos extra-piramidais. Terapias mais agressivas como curarização, refriamento por by-pass cardiopulmonar e eletroconvulsoterapia ficam reservados para tratamento individualizado e sob orientação de especialista.


Referências:

1. Uptodate 19.1 - Neuroleptic Malignant Syndrome;
2. Irwin & Rippe - Terapia Intensiva 6a edição.

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