quarta-feira, 2 de novembro de 2011

Time is Brain

            
         O AVC isquêmico é um evento devastador e de grande impacto social e econômico com poucas terapias disponíveis capazes de reverter ou ao menos abrandar a sequela imposta. Talvez a terapia de maior eficácia e com grande impacto na funcionalidade desses pacientes seja a trombolise intravenosa com alteplase.
            O grande estudo que mudou este paradigma no AVCi foi o NINDS, publicado em 1995 no New England Journal of Medicine. Este estudo permanece até hoje como protótipo para a os consensos Americanos da AHA/ASA e da ACCP no uso desta terapia.

            Este estudo incluiu, na sua primeira fase 291 pacientes com sintomas de AVCi de inicio em até 3 horas, sendo divididos em dois grupos: o primeiro grupo recebeu r-Tpa na dose de 0,9 mg/kg até um máximo de 90 mg, sendo administrado 10% em bolus e o restante em 1 hora; o segundo grupo recebeu placebo. Nesta primeira fase testou-se a segurança da droga e a melhora do NIHSS, escala de Barthel, Rankin e escala de desfecho de Glasgow após 24 horas do uso da medicação, sendo que não houve diferença estatística entre os grupos. (1)
            A segunda fase do estudo avaliou 333 pacientes, mantendo-se os mesmos critérios de inclusão e exclusão, e a mesma dose da droga. Porém avaliou estes pacientes todos após três meses do evento, demonstrando uma melhora significativa nas sequelas e funcionalidade dos pacientes que receberam r-Tpa, com aumento absoluto de 12% (relativo de 32%) de desfecho favorável para os pacientes tratados com alteplase.  A incidência de hemorragia intracraniana foi maior no grupo r-Tpa, principalmente nas 36 horas iniciais, porém este fato não anula o beneficio demonstrado.(1)
            Na continuação deste estudo, esta mesma coohort , foi avaliada em relação aos desfechos em 6 e 12 meses após o uso da medicação demonstrado que o beneficio do uso mantem-se a longo prazo, melhorando ou anulando o déficit neurológio. (2)
            As recomendações atuais para o uso de r-Tpa no diagnóstico de AVCi são a presença de sintomas neurológicos persistentes com inicio em até 3 horas (Classe I A) ou até 4,5 horas (Classe II A), com TC ou RNM sem evidência de sangramento e ausência de contra indicações  (Tabela). (3)


            Assim como tempo é miocárdio no IAM, tempo é mitocôndria na Sepse, no AVCi tempo é Cérebro, portanto além de saber utilizar r-Tpa, deve-se implementar um time de AVC para resposta rápida, com tempo de porta – agulha de 60 minutos, com intuito de melhor desfecho para os pacientes.


Referências:
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7477192
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10362821
3. Intravenous fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute ischemic stroke: Therapeutic use. Uptodate                             19.2

3 comentários:

  1. Eduardo, a impressão que eu tenho é que apesar das evidencias positivas dos estudos com trombólise a prática não mudou. O NINDS foi publicado há 16 anos!!! Poucas cidades no Brasil têm serviço de saúde pública preparados para o tratamento de pacientes com AVCi. Não falo só as equipes de intra-hospitalares de AVC. Não existe um planejamento estratégico de otimização e sinergia de recursos no transporte e na rede de atendimento. Lembro ainda que mesmo nos serviços privados estes times ainda são escassos. Existe viabilidade para de fato implementar estas estruturas de resgate e tratamento intra-hospitalar?

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  2. Parabéns pelas considerações Eduardo e Rodrigo. Infelizmente a terapia está disponível para poucos no sistema de saúde público ou suplementar brasileiro. Posso descrever o que vi funcionar na Espanha; onde em todos hospitais (pequenos, medios e grandes), os intensivistas são treinados e disponibilizam trombolise para todos os pacientes que se enquadram nos critérios. Podem gerar um beneficio de tto para quase toda a população. Abs.

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  3. Caros, obrigado pelos comentários. Realmente o que chama a atenção é o quanto atrasado estamos quando falamos de trombolise no AVCi. Este assunto é estudo desde muito antes da publicação de 1995. Existem inúmeros estudos descrevendo como países, com uma estrutura de saúde séria, conseguiram otimizar o tratamento destes doentes. Respondendo a sua pergunta Rodrigo e pegando um gancho no comentário do Cristiano, muito países Europeus utilizam a telemedicina, com vídeo conferência e consulta com especialista, para a decisão de trombolizar ou não um doente na fase aguda do AVCi e o melhor é que esta conduta foi comprovada como segura e sem diferença no desfecho dos pacientes quando comparada com os que receberam o tratamento num centro de referência. Na verdade o que falta é vontade política e boa vontade pelo sistema,

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