domingo, 6 de novembro de 2011

the INTERSEPT study – ômega-3 em pacientes sépticos.


           Foi publicado em junho de 2011 o estudo INTERSEPT, realizado em UTIs brasileiras e coordenado pelo Dr. Alessandro Pontes-Arruda, sobre o uso de dieta enteral enriquecida com ômega-3 e anti-oxidantes no tratamento de pacientes sépticos. Este estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado foi desenhado com o objetivo de investigar se esta dieta enriquecida com ácido eicosapentanóico e gama-linolénico acrescida ainda de anti-oxidantes (vitamina A, C, E, beta-caroteno entre outros) seria capaz de reduzir a progressão de quadros de sepse para quadros de sepse grave e choque séptico. Outros objetivos, secundários, foram: avaliação de disfunções orgânicas individualizadas, tempo de internação na UTI e hospitalar, necessidade de ventilação mecânica e mortalidade em 28 dias.

       O estudo analisou 106 pacientes. Em análise intention-to-treat o grupo estudo (que usou dieta enriquecida) cursou com menos episódios de sepse grave e choque séptico que os pacientes que receberam a dieta padrão (26,3% x 50%; p = 0,0259). 
       Houve ainda a demonstração de que os pacientes do grupo estudo desenvolveram menos disfunção cardiovascular e respiratória. Também foi observado redução da necessidade de ventilação mecânica entre os pacientes do grupo estudo, e redução do tempo de internação na UTI e hospitalar (representada por dias livres de UTI e hospitalar). Não houve diferença da mortalidade em 28 dias.
A conclusão deste estudo é que a dieta enriquecida com ômega-3 e anti-oxidantes exerceu papel benéfico em pacientes sépticos sem disfunção orgânica, isto por evitar a progressão da doença evitando disfunções orgânicas associadas a sepse, especialmente a cardiovascular e respiratória.
Este estudo é de livre acesso e pode ser lido na integra em:  http://ccforum.com/content/15/3/R144

3 comentários:

  1. Rodrigo você acha que já existe evidências para o uso deste tipo de dieta como padrão na prática clínica diária? Existe alguma coisa em relação ao impacto econômico?
    Parabéns pelo post e pelo blog

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  2. Obrigado pelo comentário. Acho que existem mais estudos e evidência deste tipo de dieta em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo. Existe inclusive recomendação do guideline da ASPEN para seu uso nestes pacientes, apesar da ultimo estudo, (descrito no blog com o título de e agora José: uso de omega-3 em SARA)ter demonstrado o contário dos anteriores. Não conheço estudos de farmacoeconomia nesta área.

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  3. Na verdade, temos que ter bastante cuidado com esse estudo. Não se trata propriamente de um estudo multicentrico, visto que praticamente todos os pacientes foram incluidos em apenas um centro, o do primeiro autor. Ou seja, um estudo teoricamente multicentrico mas que deve ser interpretado como centro unico. Alem disso, é bastante estranho o fato de num estudo em pacientes com sepse, sem disfunção orgânica, o SOFA mediano ter sido de 5,5 e 6. Quando justamente o endpoint dito positivo foi a redução de evolução para sepse grave.

    Enviei a CCforum uma carta, publicada ha uns 15 dias, pedindo esclarecimentos ao autor pois esses dois pontos não foram colocados como limitações importantes ao estudo. Em sua resposta, um tanto ou quanto evasiva, o autor não deixa claro o grande desbalanceamento do estudo em termos do numero de pacientes incluidos em seu centro. Alem disso, diz que o SOFA se justifica por outras disfunções nao associada a sepse ou sem intensidade suficiente para se definir sepse grave pelos criterios do estudo. Bom, sem duvida, isso pode ocorrer. Pacientes com disfunção prévia ou sem criterio para configurar sepse grave. Entretanto, como está publicado no proprio estudo, os criterios de inclusão assemelham-se a SOFA 1 em todas as categorias pertinentes. Ou seja, se o paciente tivesse SOFA 1 cardiovascular, respiratorio, renal, hepatico ele seria considerado como sepse grave.

    Observe que para se ter uma mediana de 6, com interquartil de 4 a 9 significa que apenas 25% dos pacientes tinham SOFA no baseline menor que 4. Ou seja, quase todo mundo estava na "exceção" de ter disfunção previa nao associada a sepse ou disfunçaõ da sepse sem configurar criterio de inclusão. realmente um perfil pouco usual.

    Alem dos obvios questionamentos que podem ser feitos sobre esse estudo, a literatura é VASTA em mostrar que essa dieta não funciona.

    Temos apenas tres estudos positivos (Gadek 1999, Singer 2006 e Pontes-Arruda 2006) todos com uma dieta no grupo controle rica em omega 6, o que gera até um certo desconforto pelo grupo controle ter sido tratado de forma pouco usual e potencialmente gerado de mais inflamação.

    Foram publicados vários outros estudos, mais recentes e melhor desenhados, todos NEGATIVOS (Friesecke, Int Care Med 2008 (n-166), Stapleton Crit Care Med 2011 (n=90), Gupta Ind J Crit Care Med n=61).

    E o estudo DEFINITIVO na minha opinião, o EDEN OMEGA, no JAMA, Rice et al, 2011, com 272 pacientes, do ARDsnet. totalmente negativo, interrompido por futilidade. Alem disso, sugere maleficio com a suplementação com ômega-3, com aumento do tempo de VM e UTI. E os opositores desse estudo, ou melhor, os defensores dessa intervenção, argumentavam que a forma de administração não seria suficiente para garantir níveis plasmaticos adequados. A publicação deixou claro o sucesso nesse quesito, ou seja, com níveis plasmaticos adequados essa intervenção nao funciona e pode fazer mal.

    Um ultimo comentario, idealmente, autores com publicações na area não deveriam fazer revisões sistematicas onde seus papers estao incluidos. O vies, o conflito de interesse intelectual é claro. Metanalises devem ser conduzidas por autores sem nenhum tipo de conflito.

    As recomendações da Surviving Sepsis Campaign a serem lançadas em 2012 vao abordar nutrição e deixar claro que não existe evidência suficiente hoje para a utilização de omega 3 na sepse.

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