sábado, 6 de agosto de 2011

O ΔPP tem lugar na prática diária?




Diante de um paciente com hipotensão ou evidência de má perfusão tecidual, uma das primeiras ações terapêuticas que consideramos é a infusão de fluidos. O evento fisiológico esperado de tal intervenção é o aumento de pré-carga ventricular e consequentemente do débito cardíaco (PA=RVS x DC e DO2=CaO2 x DC). Se não houver aumento do débito cardíaco, a infusão de fluidos será ineficaz. Isso acontece quando o coração está na fase de platô da curva de Frank-Starling (1).  
Prever a resposta à infusão de fluidos (fluidoresponsividade) é algo que pode ser feito com exatidão quando usamos índices que levam em consideração a interação coração pulmão.  Entre esses índices, temos a variação de pressão de pulso (ΔPP) (2).

O uso do ΔPP exige que o paciente esteja sedado, bem adaptado à ventilação mecânica e apresente ritmo sinusal. Devido às práticas atuais de sedação e analgesia, só vamos encontrar esses pré-requisitos em pacientes com SDRA. E é exatamente essa população que se beneficia do conceito de fluidoresponsividade, pois o uso desnecessário de fluidos pode trazer consequências indesejáveis (3).
Entretanto o uso de baixos volumes correntes (<8mL/kg), frequência respiratória elevada e a presença frequente de hipertensão pulmonar/sobrecarga do ventrículo direito em pacientes com ARDS acabam interferindo na acurácia do ΔPP e limitando seu uso nessa população (4).
Dessa forma, o uso do ΔPP na prática diária fica restrito a situações ocasionais. A referência de número 2 é de livre acesso e traz uma boa revisão sobre o tema.

PA: pressão arterial; RVS: resistência vascular sistêmica; DC: débito cardíaco; DO2: transporte de oxigênio; CaO2: conteúdo arterial de oxigênio; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo

Referências:

4 comentários:

  1. Flávio o delta PP realmente é uma ferramenta extremamente interessante em UTI, principalmente, ao meu ver, por ser relativamente fácil de usar a beira leito e por ser minimamente invasivo. Mas, como vc colocou hoje pelas características dos pacientes internados em UTI, ele ficou em segundo plano.
    Gostaria que vc comentasse sobre a possibilidade de usar este método nas fases iniciais da ressuscitação volêmica nos pacientes sépticos. Se existe algum estudo ou se na sua experiência podemos adiciona-lo a outras ferramentas para melhora do manejo hemodinâmico dos pacientes na fase inicial do choque séptico?
    Grato

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  2. Fala, Eduardo!
    Como você mesmo disse, o DPP é uma ferramenta que tem o racional muito interessante.
    O problema é que o método exige uma série de condições para ser fidedigno. É necessário um traçado arterial adequado, ritmo cardíaco regular, ausência de esforços respiratórios, ausência de hipertensão pulmonar, ausência de hipertensão intra-abdominal, volume corrente > 8mL/Kg, etc.
    Se observarmos os resultados do trabalho do Dr. Rivers (EGDT), de início o método não seria aplicado a cerca de 50% dos pacientes, pois não estavam em VM. No trabalho do lactato x SvO2, cerca de 70%... Então o DPP dificilmente tem condições de ser empregado na fase inicial.
    Mas acredito que o mais importante não é isso. Na fase inicial do choque séptico há indicação de fluidos e não há necessidade de ser preciso em relação ao quanto infundir. Temos que fazer volume, essa é a regra! O interessante é usá-lo para guiar a expansão volêmica após a fase inicial, onde o uso desnecessário de fluidos é mais prejudicial.

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  3. Olá tudo bem. Não sou Médico e sim Fisioterapeuta e sempre utilizamos o delta pp com paciente em Ards mesmo com todos os problemas encontrados. Ahora saiu um Paper no Blue Jornal vaidando na posição prona a conduta. Nós utilizamos o Delta pp antes de realizar od recrutamentos e o fazemos da forma que ey descrito no estudo que o validou para sepse. Não lembro o autor perdão. Minha pergunta é: vc realiza algum outro método para prever está responsividade? OBRIGADO

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    1. Infelizmente a possibilidade de usar o DPP é limitada, só cerca de 2% dos pacientes (Br J Anaesth. 2014 Apr;112(4):681-5). O uso de outros métodos baseados na interação coração pulmão também apresenta limitações semelhantes. Uma alternativa seria a elevação passiva das pernas, mas do ponto de vista prático há uma série de regras que devem ser observadas (Crit Care. 2015 Jan 14;19:18). Então é difícil ter um método prático para uso diário.

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